• 28/05/2014
  • Ninh Thị Ứng
  • 8114 lượt xem

Tóm tắt:  Bệnh não động kinh (ĐK) (epileptic encephalopathies) là nhóm bệnh rối loạn nặng, co giật xuất hiện rất sớm từ sơ sinh, lâm sàng co giật toàn thể, cơn co thắt co cứng gấp, giật cơ hay giật cục bộ, điện não đồ thay đổi  nặng, kháng thuốc, suy thoái về hành vi vận động, lời nói. Co giật do sốt thường gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi, đa số là sốt giật đơn thuần tuy nhiên 49% trẻ em có 3 đợt sốt giật phức hợp nguy cơ sau này phát triển thành ĐK, hội chứng Dravet, ĐK  khi có sốt, sốt giật nửa người giảm vận động nửa người, viêm não Rasmussen, hội chứng Kozhevnikov – Rasmussen, sốt sinh bệnh não ĐK khó trị. Bài báo nhằm đề cập  vấn đề chính về lâm sàng, một số điều trị bệnh não gây ĐK và các hiện tượng co giật   liên quan đến  sốt.

Bệnh não gây ĐK được chú ý từ năm 1970 [1],[2] báo cáo của hiệp hội chống ĐK thế giới năm 2001 nhấn mạnh: là ĐK phá hủy ở giai đoạn rất sớm của cuộc đời từ tuổi sơ sinh (Engel,2001, 2006; Berg et al., 2010)[2]. Hội chứng ĐK do bệnh não chiếm 3-10% trẻ bị ĐK (Ninh Thị Ứng, 2008 [15];(Elinor B.M. 2009). Kraner M. (Tel.Aviv 2010) nghiên cứu dịch tễ trong 20 năm H.C. West 9%, myoclonus 2,2%, H.C. Lennox Gastaut 1,5%, H.C. Lauda – Klefner 1,5%, ĐK giật cơ Ohtahara 0,2%, trạng thái ĐK ở thì ngủ chậm 0,2%.

Bệnh não gây ĐK:

1.Giai đoạn sơ sinh gồm bệnh não giật cơ sớm (EME); hội chứng Ohtahara (bệnh não giật cơ điện não đồ có chặp ức chế kịch phát).

2.Giai đoạn nhũ nhi: ĐK nhũ nhi với  thiên hướng co giật cục bộ; Hội chứng West; Hội chứng Dravet; bệnh não cơn giật cơ với rối loạn không tiến triển.

3.Giai đoạn trẻ em: bệnh não ĐK với nhọn sóng liên tục khi ngủ (bao gồm H.C Landau – Kleffner); H.C Lennox – Gastaut.

4.Bệnh não ĐK nặng khác: H.C.Kozhevnikov – Rasmussen; sốt sinh ra bệnh não ĐK khó trị (kháng thuốc); H.C.ĐK nửa người giảm vận động nửa người.

Bệnh não ĐK là nhóm bệnh rối loạn não rất đa dạng xuất hiện ở giai đoạn não đang phát triển cho nên hoạt động điện não đồ ở thì giữa các cơn hay trong cơn ở ĐK không rõ căn nguyên có ý nghĩa cho chẩn đoán, đóng góp vào  đánh giá hành vi, nhận thức và vận động chậm dần hay thoái lui.

1.Giai đoạn sơ sinh:  bệnh não ĐK với điện não đồ ức chế hoạt động hoặc sóng điện thế rất thấp và phóng lực kịch phát đồng thì hoặc mất cân xứng giữa hai bán cầu (Lomboroso, 1990)[13].

Bệnh não ĐK với  điện não đồ (ĐNĐ) ức chế kịch phát là nhóm rối loạn ĐK đa dạng xuất hiện từ tháng đầu tiên của sơ sinh có đặc điểm là co giật cục bộ hay toàn thể, cơn trương lực, co thắt gấp hay giật cơ. Co thắt trương lực đôi khi khó phân biệt với giật cơ nếu không có ĐNĐ video chất lượng cao.

Bệnh não do thiếu oxy thiếu máu và có ĐNĐ ức chế kịch phát lâm sàng có trong hai hội chứng: Hội chứng Ohtahara (1976)[18] bệnh não giật cơ sớm (EME) (Aicardi và Goutieres,1978); tuy nhiên có sơ sinh co giật ĐNĐ có ức chế kịch phát nhưng lâm sàng chưa đủ tiêu chuẩn của hai hội chứng trên (Schlumberger,1992).

Hội chứng Ohtahara có đặc điểm xuất hiện rất sớm với cơn co thắt trương lực và co giật cục bộ và hiếm co giật cơ chuyển dạng. Ngược với ĐK giật cơ tiến triển, chuyển dạng  thành co giật cục bộ, đôi khi xuất hiện co thắt trương lực. Hội chứng Ohtahara giai đoạn ĐNĐ ức chế kịch phát thường ngắn và thường mất cân xứng giữa hai bán cầu so sánh với EME chặp ức chế kịch phát tồn tại lâu. Về nguyên nhân hai hội chứng này có khác nhau: Ở H.C. Ohtahara do bất thường cấu trúc hệ thần kinh, dị tật bẩm sinh, không có tính chất gia đình ngược lại EME nguyên nhân do chuyển hóa như bệnh tăng đường máu không có ceton (nonketotic hyperglycinemia). Nhiều trường hợp có tính chất gia đình di truyền ẩn nhiễm sắc thể thường và căn nguyên ẩn (Dalla Bernadina et al ., 1983; Aicardi ,1992). Nhiều loại thuốc điều trị xong không hiệu quả, phẫu thuật ĐK có hiệu quả ở nhóm loạn sản vỏ não. Vigabatrin (Sabril) có hiệu quả nhưng không hợp với dạng giật cơ. Tiên lượng rất xấu, chậm phát triển tinh thần vận động nặng, ĐK khó trị, 50% tử vong sớm, còn lại chuyển thành H.C West, muộn hơn là H.C. LGS (Clarke 1987).

Nghiên cứu tại Bệnh Viện Nhi Trung ương (2006-2007): Gồm 11 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán Ohtahara điều trị  nội trú: Nam / nữ là 36%/ 64%.  Có 5 BN co thắt cứng trương lực một nhịp. Về nguyên nhân: 2 BN có cuộn não nhỏ, thùy thái dương kém phát triển, 3 BN vỏ não, chất trắng não kém myelin hóa, 2 BN thiểu sản thể trai, 4 BN không rõ căn nguyên, phải chăng có bất thường vền gene. Tác giả Kato M.2009[10] 4/5 BN không có dị tật não trên MRI đã phát hiện đột biến gene STXBP1 protein (syntaxin binding protein 1) có chức năng điều hòa các chất dẫn truyền trong synap và điều hòa bài tiết chất thần kinh trung gian[2]. Về điều trị: ACTH có tác dụng ở thời điểm có H.C. West nhưng cũng không tác dụng trong H.C. ĐK Ohtahara, các thuốc Clonazepam, Nitrazepam, Valproate và pyridoxal phosphate cũng không cắt được cơn giật[1]. Cho nên 11 BN của chúng tôi điều trị chỉ giảm cơn chứ không cắt được cơn hoàn toàn[14]. Tóm lại: điều trị chỉ giảm cơn  được 54,5% BN. Các BN đều chậm phát triển tinh thần vận động nặng [14].

2. Giai đoạn nhũ nhi

ĐK nhũ nhi với chuyển dạng co giật cục bộ: gặp ít, là bệnh não khó trị, không rõ căn nguyên (Coppola, 1995)[5]; ĐNĐ nhiều nhọn, gai nhọn, bệnh tiến triển, thoái triển về tinh thần vận động (Coppola , 2009). Khởi bệnh trước 7 tháng tuổi, co giật cục bộ vận động thay đổi ở các vị trí khác nhau và toàn thể hóa. Theo thời gian co giật ngày càng tăng, thành từng chuỗi co giật, hầu như liên tục. Lâm sàng cơn co giật: cơn bắt đầu quay mắt, quay đầu sang bên, rung giật mắt sang ngang, giật nhãn cầu, rung giật cục bộ, động tác nhai mồm, rối loạn thần kinh thực vật, tím, cơn ngừng thở ngắn, hiếm co giật cơ, cơn co thắt hầu như loại trừ. Cơn co giật kéo dài vài phút hoặc rất nhanh không kịp nhận biết, có thể giật thành chuỗi nhiều lần trong ngày, vài ngày trong một tuần. ĐNĐ trên nền sóng cơ bản là sóng chậm, hoạt động nhọn khu trú, đa nhọn ở nhiều vị trí  trên não, không có hoạt động kịch phát hay loạn nhịp điện thế cao. Nguyên nhân không  biết, gần đây có báo cáo về đột biến mới của  gene SCN1A (Freilich ; 2011). Tiên lượng rất xấu, với não bé tiến triển, chậm phát triển tinh thần vận động nặng, giảm trương lực cơ. Tiên lượng tốt hơn một khi khống chế được cơn co giật (Okuda 2000; Hmaimess 2006).

Hội chứng West

Hiện tượng co giật thành chuỗi, ĐNĐ loạn nhịp cao điện thế, thoái triển tinh thần vận động, 90% bắt đầu từ 3-6 tháng,  BN xuất hiện sau 12 tháng hiếm, hầu như chuyển thành H.C Lennox – Gastaut (LGS). Cơn giật co cơ tiếp sau là cơn trương lực.

Tỷ lệ mắc 0,16-0,43/1000 trẻ sinh (Cowan & Hudson,1991; Rantale & Putkonen, 1999; Matsuo et al., 2001; Riikonen, 2009). Trẻ trai mắc bệnh nhiều hơn trẻ gái. H.C West phân loại là không có nguyên nhân, căn nguyên ẩn, triệu chứng (Panayiotopoulos, 2007). Đa số H.C. West triệu chứng đến 75%- 80%. Nguyên nhân cấu trúc có thể một ổ hay nhiều ổ, một bên hay cả hai bên; nguyên nhân thời kỳ chu sinh, chuyển hóa  bệnh  ty thể rất ít. 3-5% là căn nguyên ẩn, 17-20% không biết căn nguyên. Hội chứng West do liên kết với nhiễm sắc thể X có chậm phát triển tinh thần vận động từ vừa hoặc nặng, có vấn đề về thần kinh do đột biến gene ARX (Claes et al,1997; Stromme et al., 2002) và CDKL5 (cyclin-dependent kinase-like 5) bệnh bắt đầu từ 3 tháng với cơn co thắt cứng, học kém, tự kỷ (Scala et al.,2005; Bahi Buisson et al.,2008).

Lâm sàng cơn co thắt thường cân xứng, với co thắt gấp, ưỡn, hay cả hai. Xuất hiện thành chuỗi, nhiều dợt cơn trong ngày, khi mới ngủ dậy hoặc trong bữa ăn. Co thắt nhanh co vai, mắt quay sang một bên. Co thắt không đặc hiệu thường ở bệnh nhân nhóm triệu chứng và nhóm căn nguyên ẩn. Co giật cục bộ, không cân xứng hai bên, trước co thắt gấp hay sau đó.

ĐNĐ ngoài cơn đăc hiệu là loạn nhịp cao điện thế sóng chậm điện thế cao xen kẽ với nhọn, gai nhọn điện thế cao đôi khi có chặp ức chế kịch phát cả hai bán cầu, kịch phát của nhọn và sóng.

Chẩn đoán: dựa trên bệnh sử, trực tiếp nhìn thấy cơn co giật cùng với thay đổi ĐNĐ. Đôi khi  chẩn đoán nhầm với phản xạ Moro, giật mình hoặc giật cơ lành tính của trẻ nhũ nhi, ĐNĐ bình thường (hội chứng Fejerman) thì không có chỉ định điều trị (Caraballo,2009). Hội chứng Sandifer co thắt  gấp không đặc hiệu không cân xứng, kết thúc cơn có nôn, chậm phát triển tinh thần vận động, ĐNĐ bình thường.

Điều trị:  mục đích là cắt cơn và ĐNĐ trở về bình thường. Thuốc được lựa chọn đầu tiên là Vigabatrin (Sabrin) bắt đầu từ 50mg/kg/ngày tăng sau 3-5 ngày đến 125mg/kg/ngày chia 2 lần. Nếu cơn chưa cắt hoàn toàn kết hợp với ACTH , ĐNĐ thay đổi sau 10 ngày. ACTH cắt sau 3 tuần, Sabrin tiếp tục 5-6 tháng đối với căn nguyên ẩn, không rõ căn nguyên; 10-14 tháng nhóm triệu chứng. Levetiracetam (Keppra) tốt ở một số BN căn nguyên ẩn.

Tiên lượng tốt ở nhóm không có nguyên nhân. Các yếu tố đóng vai trò không tốt cho tiên lượng: dưới 3 tuổi, chậm phát triển tinh thần vận động, tồn tại dạng giật khác nữa, ĐNĐ rối loạn kéo dài, bất thường về thần kinh, CT, MRI, điều trị kéo dài không cắt được cơn (Covais,1998). H.C West triệu chứng chuyển thành tự kỷ, hay LGS. Điều trị hội chứng West gần đây nhất Methylprednisolone 20/mg/kg trong 3 ngày, tiếp theo uống Prednisolone  trong 2 tháng liền giảm dần, giảm cơn sau 2-6 ngày.( Journal of Child Neurology,25(8) 948-953)[9],[17]. Một số nhận xét về sử dụng solumedrol trong HC West: hiểu quả gần tương đương Synacthene (ACTH) nhưng an toàn hơn và giá thành rẻ hơn rất nhiều. Phương pháp cắt thể chai đối với H.C. West hết cơn 30,6% (49 BN), giảm > 80% ở 18,4%, giảm > 50% ở 30,6%, không cải thiện ở 20,4% (Long term outcome ò corpus callosotomy for west syndrome report ; Baba H.m Toda K., Japan, 2010).

Hội chứng Dravet (DS)

 DS là một trong những bệnh ĐK di truyền nặng ở trẻ em. Năm 1978 Charlotte Dravet mô tả ĐK giật cơ nặng ở trẻ em [6] sau này nhiều BS mô tả hàng loạt BN với đột biến gene SC1A, nhiều trường hợp khác được gọi là cận ĐK giật cơ nặng vì lâm sàng tương tự, nhưng ĐNĐ khác nhau, tiến triển như vậy nhưng không giật cơ, một số BN có cơn toàn thể co cứng co giật. Tỷ lệ mới mắc của DS 3-6% (Pannnnayiotopoulos,2007) , tỷ lệ mắc chung 1/40.000 trẻ em (Hurst,1990).

DS rối loạn gene liên quan đến SCN1A (Claes, 2001), 70-80% đột biến gene SCN1A ( 40% trucating, 40% hỗn tạp, 20% splice site) (Marini,2011). Vài BN nữ đột biến gene PCDH19, cũng có BN không có tiền sử gia đình, không chậm phát triển tinh thần vận động (Depienne,2011). Có trường hợp đột biến gene GABARG2 và SCN1B (Harkin, 2002).

DS khi còn nhỏ phát triển BT rồi bị sốt giật phức hợp và không sốt cũng giật cơn co giật một bên hoặc hai bên hoặc cơn run giật và cơn trương lực. Một dạng khác tuổi bắt đầu 1-4 tuổi, giật cơ mạnh  không cân xứng hoặc  cân xứng ở 80%, cơn ngã mạnh. Có thể có cơn vắng ý thức không đặc hiệu kết hợp với ĐNĐ nhọn chậm 2-3,5 chu kỳ/giây với sóng nền là sóng chậm. 50% trường hợp cơn cục bộ đơn thuần, phức hợp với hội chứng thực vật, loại trừ co giật trương lực.

ĐNĐ có hoạt động nhọn , đa nhọn hay  sóng nhọn chậm. Hầu như nhậy cảm với ánh sáng, nhưng duy trì ít ở 90%. Thường gặp trạng thái ĐK, ĐNĐ sóng chậm lan tỏa, xen kẽ nhọn và gai nhọn. Trong giai đoạn tiến triển bệnh trẻ rất tăng động và mất điều hòa các động tác. Rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến bệnh như di truyền, co giật, hoạt động của sóng và thuốc kháng ĐK.

Hội chứng Dravet kháng thuốc, thuốc chặn dòng ion chống chỉ định vì cơ chế bệnh  tổn thương đến gene  SCN1A. Thuốc Valproic acid (Depakine), Clobazam, Topiramate, Levetiracetam (Keppra), chế độ ăn kiêng sinh ceton có tác dụng ở vài trường hợp. Stiripentol kết hợp Valproic acid và Clobazam hoặc Topiramate có hiệu quả ( Chiron,2010).

Trạng thái ĐK giật cơ trong bệnh não không tiến triển(MSNE).

MSNE được mô tả đầu tiên bởi Dalla Bernadina (1980). ILAE (2006-2010) cho là trạng thái ĐK giật cơ trong bệnh não không tiến triển(MSNE) như  một hội chứng (Engel,2006(7); Berg, 2010). Đặc điểm  lâm sàng là có giai đoạn dài có trạng thái ĐK của  giật cơ không điển hình với vắng ý thức không đặc hiệu. Cơn giật cơ bắt đầu ở mặt, di chuyển đến các chi  và không đồng bộ và nhịp nhàng trong  khi đang vắng ý thức.

 Tuổi trung bình khởi bệnh là 10 tháng (từ 1 ngày đến 15 tuổi) (Dalla Bernadina,2005). Tỷ lệ ĐK kháng thuốc của nhóm 0,5–1% (Panayiotopoulos,2010).

Trạng thái ĐK giật cơ trong bệnh não không tiến triển lâm sàng chia làm 3 thể dưới nhóm khác nhau về nguyên nhân, cách co giật, ĐNĐ (Dalla Bernadina,2002; Caraballo, 2007; Elia,2009)

Thể  nhóm một: Hội chứng Angelman, Prader-Willi, Wolf – Hirschhom ( mất cánh ngắn nhiễm sắc thể 4) và H.C. Rett ( đột biến gene MECP 2). ĐNĐ thấy hoạt động sóng theta – delta chiếm ưu thế ở vùng trung tâm, sóng chậm ở vùng chẩm, có nhọn khi nhắm mắt. Trẻ tăng động, loạng choạng

Nhóm hai: nguyên nhân không rõ ràng, có thể có hình ảnh dị tật não. Gặp đa số ở trẻ gái. Lâm sàng giật cơ mạnh, vận động loạn trương lực cơ mạnh. ĐNĐ video thấy trạng thái ĐK kéo dài hoạt động phóng lực nhọn chậm chiếm ưu thế hoặc sóng theta – delta  ưu thế ở vùng trán đồng thì hoặc không đồng thì phụ thuộc vào hình ảnh lâm sàng. ĐK dai dẳng tiến triển  đến  tuổi  lớn  với thiểu năng tinh thần vận động nặng.

Nhóm ba. Trẻ chậm phát triển tinh thần vận động với co giật cơ mặt. ĐNĐ kịch phát lan tỏa hai bán cầu hoặc phức hợp sóng chậm.

Hầu như tất cả các BN ĐK kháng thuốc. Vài trường hợp đáp ứng với Sodium Valproate kết hợp với Ethosuximide (Caraballo ., 2007). hoặc Lamotrigine và Levetiracetam (Keppra).

3. Giai đoạn trẻ nhỏ

Bệnh não với nhọn chậm liên tục khi ngủ (CSWS), bao gồm cả hội chứng Landau-Kleffner (LKS).

  Hiệp hội chống ĐK thế giới (Engel,2001, 2006) phân loại H.C. LKS và bệnh não với nhọn chậm liên tục khi ngủ vào nhóm bệnh não ĐK và xuất hiện ở trẻ nhỏ. Tuy nhiên biến đổi ĐNĐ sẽ khác nhau ở hai nhóm (Berg., 2010). LKS và  CSWS nhóm ĐK không đồng nhất, cục bộ không rõ nguyên nhân liên quan đến tuổi có đặc điểm rối loạn lời nói, nhận thức hành vi, co giật ở các cấp độ khác nhau của giai đoạn bệnh (Covanis,2010). Một vài trường hợp đáp ứng với corticosteroid và gammaglobulin có thể  nguyên nhân có yếu tố tự miễn.

Hai bệnh nhân ĐNĐ có nhọn và sóng khi ngủ, đặc biệt giai đoạn ngủ không động mắt (NREM) (Veggiotti.,1999).  Hội chứng LKS có sóng gai nhọn ưu thế vùng thái dương sau,  còn CSWS có gai nhọn ưu thế vùng trán. Mất lời nói  và rối loạn tâm thần, co giật ưu thế ở CSWS (Covanis,2010). Bệnh hay gặp ở trẻ 4-6 tuổi, thuyên giảm trước dậy thì và cải thiện về lời nói và hành vi. Hoạt động kịch phát của ĐNĐ càng kéo dài thì tiên lượng về rối loạn thần kinh tâm thần càng xấu. Cơn co gật thường về đêm, co giật cục bộ hay cơn toàn thể co cứng co giật. Cơn giật không thường xuyên , trạng thái ĐK có thể co giật hay không co giật. Cơn mất trương lực, giật cơ, vắng ý thức không điển hình, cục bộ đơn thuần, phức hợp có thể gặp, nhưng không gặp cơn tăng trương lực.

Các thuốc kháng ĐK có tác dụng: Valproic acid, sulthiame, benzodiazepines, ethosuximide, levetiracetam, lamotrigine, gammaglobulin, corticosteroid, chế độ ăn sinh ceton, kích thích dây 10, phầu thuật cắt một phần . Vài trường hợp mất lời nói nặng phẫu thuật cắt bỏ dưới màng nuôi  (subpial) vùng vỏ não (Morrell., 1995). Chống chỉ định với thuốc chẹn kênh natri.

Hội chứng Lennox – Gastaut (LGS).

LGS có đặc điểm chậm phát triển tinh thần vận động, co giật đa dạng (tăng  trương lực cơ thể trục, vắng ý thức không điển hình, giảm trương lực cơ và giật cơ). Co giật rất thường xuyên, suy giảm nhận thức, hành vi dần dần.

 Bệnh bắt đầu từ 2-10 tuổi, đỉnh cao từ 3-5 tuổi, tỷ lệ mắc 4% (Trevathan.,1997). Nam mắc nhiều hơn nữ (Markand,1977). Trẻ trước mắc bệnh phát triển BT  hoặc chậm phát triển. Co giật ngày càng điển hình cùng chậm phát triển và rối loạn tâm thần (Oguni.,1996).

LGS  giống H..C West có thể không có căn nguyên, căn nguyên ẩn hay triệu chứng. 1/3 trường hợp không có căn nguyên hay căn nguyên ẩn. Trường hợp hội chứng có thể là viêm, thiếu máu, chấn thương, chuyển hóa, xơ cứng củ, loạn sản vỏ não hay u thùy trán.

Lâm sàng gồm cơn cứng trương lực dạng trục, cơn giảm trương lực, cơn vắng ý thức không điển hình. Dạng co giật khác bao gồm: giật cơ, giật cơ giảm trương lực, cục bộ, cơn co cứng co giật. Cơn trương lực trục có thể co gấp hay duỗi thường gặp thì ngủ không động mắt, hay khi mới ngủ dậy, có thể ngã xuống  khi đang ở tư thế đứng. Cơn giật nhanh 10 giây trở thành giật rung tăng trương lực (Genton & Dravet, 2007).  Co giật có thể kết hợp biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật như măt đỏ, giãn đồng tử, tim đập nhanh, khó thở, đái ỉa không tự chủ.

ĐNĐ hoạt động sóng nhanh 10-20 c/s, điện thế cao vùng trán trung tâm , kéo dài 5-10 giây.tiếp theo hoạt động sóng nhọn chậm đặc biệt khi có cơn co thắt cứng. Cơn vắng ý thức ĐNĐ không đều đặn của phức hợp  nhọn chậm 2,5 c/s hoặc hoạt động kịch phát. Cơn giảm trương lực cơ nhanh kết hợp với ngã. Trạng thái ĐK thường xuyên gặp ở LGS. Cần chẩn đoán phân biệt với ĐK giật cơ mất trương lực có trước ĐK giật cơ mất đứng (MAE)xuất hiện sớm hơn LGS. 

Điều trị : LGS kháng thuốc, nên tránh nhóm thuốc ức chế muối. Thuốc được lựa chọn là Valproic acid, kết hợp với các loại sau Benzodiazepine, Ethosuximid (đối với vắng ý thức), Levetiracetam, Zonisamide, Lamotrigine, Topiramate, Rufinamid, Felbamate, chế độ ăn sinh keton, kích thích dây thần kinh 10. Cắt bỏ thể trai chỉ định cho trẻ cơn giảm trương lực và kháng thuốc. Tiên lượng của LGS phụ thuộc vào kiểm soát cơn  và đánh giá  nhận thức.

Bệnh não động kinh nặng khác

Hội chứng Kozhevnikov – Rasmussen. Hội chứng này không thường xuyên gặp có đặc điểm là trạng thái ĐK cục bộ. Có nhiều yếu tố liên quan như nhiễm virus mãn tính, phản ứng tự miễn sau nhiễm virus, tự miễn là nguyên nhân, chưa loại trừ là có yếu tố gia đình (Dilver., 1998). Hiệp Hội ĐK thế giới công nhận H.C. Kozhevnikov (K) và tiếp theo là H.C Rassmusen (RS)

(Engel,2001,2006, Berg ., 2010). Đa số K-RS xuất hiện ở trẻ em. Nam nữ mắc bệnh như nhau. Hội chứng có đặc điểm sau: Co giật cục bộ hay giật cục bộ tiếp diễn, co giật toàn thể nhưng ổ hoạt động kịch phát trong cơn và ngoài cơn khu trú bên đối. Teo vỏ não một bên (bất thường tín hiệu trên T2 và Flair) và teo hay tăng tín hiệu cùng bên ở đầu nhân đậu.

Lâm sàng diễn biến qua ba giai đoạn: khởi đầu giật nửa người và giảm vận động nửa người nhẹ. Dần dần co giật dầy hơn, nặng hơn. BN đi vào giai đoạn hai, có thể kéo dài 8-10 năm. Triệu chứng thần kinh cục bộ, nhìn đôi, sa sút về nhận thức và lời nói. Giai đoạn ba co giật nhẹ, liệt nửa người, sa sút về nhận thức nặng (Bien., 2005; Panayiotopoulos, 2010). Sa sút nhận thức là một trong những dấu hiệu có ý nghĩa chẩn đoán co  giật xuất phát từ thùy thái dương khi yếu nửa người không rõ ràng (Hennessy, 2001).

Cần phân biệt các nguyên nhân co giật cục bộ do loạn sản vỏ não khu trú, u não, xơ cứng củ, bất thường mạch máu, áp xe não. Ở giai đoạn sớm chụp SPECT, PET, MRS có thể có ít lợi. Cần được điều trị sớm tuy nhiên thuốc kháng ĐK, ức chế miễn dịch, corticosteroids, immunoglobulin, thay plasma thường cũng không hiệu quả. Cắt nửa bán cầu não thì ngừng cơn co giật xong trẻ khuyết tật nửa người.

Sốt sinh ĐK kháng thuốc ở lứa tuổi học đường (FIRES).

FIRES (fever – induced refractory epileptic encephalopathy) là rối loạn co giật tàn phá chưa rõ yếu tố căn nguyên, sốt thúc đẩy quá trình sinh ĐK (tăng kích thích tế bào thần kinh),  sinh ra cơn ĐK dai dẳng  (perisylvian ) và rối loạn chức năng nhận thức. Lyon., 1961 lần đầu tiên mô tả như một dạng của viêm não.

Lâm sàng : trước đó trẻ phát triển BT, từ 2-5 tuổi với vài ngày sốt không rõ nguyên nhân, phát triển thành trạng thái ĐK dai dẳng kéo dài hơn 1 tháng (Baxter ., 2003; Mikaeloff., 2006; Sakuma., 2010; Kramer.,2011). Tiếp giai đoạn cấp tính trẻ phát triển ĐK mãn tính kháng thuốc. Sa sút dần về nhận thức, giảm lời nói, giảm chức năng thùy trán, trí nhớ và hành vi.

ĐNĐ trong cơn hoạt động nhanh xen kẽ với gai nhọn hay giữa các cơn hoạt động kịch phát đa khu trú vùng thái dương qua lại phạm vi vùng đỉnh. MRI khởi đầu bình thường sau bất thường hồi hải mã cả hai bên. Chup PET-CT rối loạn chức năng vùng thái dương đỉnh và vùng trán cạnh ổ mắt (Mazzuca.,2011).

Cơ chế bệnh sinh có thể là bệnh tự miễn, có một trường hợp phát hiện tăng kháng thể dòng kali (Illingworth ., 2011). Trường hợp khác thấy kháng thể IgG chống thụ thể Glutamat trong huyết thanh và dịch não tủy (Wakamoto.,2012).

Sốt sinh ĐK kháng thuốc, vài trường hợp đáp ứng với chế độ ăn sinh ceton(Nabbout.,2010; Nam.,2011), trường hợp khác đáp ứng với điều trị gamma globulin (Illingworth.,2011). Tiên lượng rất xấu, có trường hợp khó khăn trong học tập nhẹ hoặc không biến chứng thần kinh (Kramer.,2005)(11).

Hội chứng ĐK nửa người giảm vận động nửa người (HHS).

HHS ít gặp (Gastaut.,1957). Bắt đầu từ trẻ nhỏ, co giật kéo dài một bên cùng với đầu mắt quay sang bên, tăng tiết nước bọt, tím, tiếp theo là  liệt cùng bên với bên co giật. Hiệp hội ĐK thế giới 2001 (Engel,2001) phân loại HHS như hội chứng ĐK (Berg.,2010). Nguyên nhân chưa rõ ràng. MRI giai đoạn cấp phù não cùng bên với co giật tiếp theo là teo nửa não nó liên quan đến hiện tượng mãn tính. Khởi bệnh tương tự như sốt sinh ĐK kháng thuốc cho nên căn nguyên có thể là tự miễn, gần đây tìm được đột biến gene CACNA1A S2181L (Yamazaki.,2011). HHS là ĐK kháng thuốc và khiếm khuyết về thần kinh và hành vị.

Kết luận: Bệnh não ĐK từ sơ sinh đến trẻ nhũ nhi có lâm sàng  và ĐNĐ rất đa dạng nó phản ảnh sự phát triển não hơn yếu tố nguy cơ. Đặc điểm lâm sàng chuyển từ dạng co giật này đến dạng co giật khác do não đang phát triển. 40% ĐK được xếp vào bệnh não ĐK, trong đó rất ít phần trăm đáp ứng với thuốc và một số phải phẫu thuật. Cần phát hiện và điều trị sớm để giảm sa sút hành vi và tăng cường chất lượng sống. Chúng ta cần nắm tốt hơn cơ chế của kháng thuốc để phát triển phương pháp điều trị mới. Tiếp cận cơ chế bệnh sinh gene để thúc đẩy điều trị có hiệu quả đó là thách thức cho hội chứng ĐK (Brodie., 2011). 

Sốt cao co giật

Sốt cao co giật thường gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi (Berg ,2010)[2] Sốt giật gặp ở trẻ từ 3 tháng đến 5 tuổi, hay gặp là từ 9 – 12 tháng. Tỷ lệ 3-7% ở trẻ dưới 7 tuổi. Sốt cao co giật khi sốt không có nhiễm trùng thần kinh (AAP 2008). Sốt giật có thể bắt đầu khi trẻ mới chớm có biểu hiện sốt, co giật có thể xuất hiện sớm hay muộn. Theo offringa 1994 sốt là tính từ 38 độ. Co giật có thể xuất hiện trước khi có biểu hiện sốt rõ rệt, sao đó xuất hiện  ngay ngày đầu hay  trong khi sốt cao.

Nelson và Ellenberg (1976)[16] phân loại sốt giật chia thành đơn giản và phức hợp. Sốt giật phức hợp khi co giật kéo dài trên 10 phút, co giật cục bộ, có trên 2 cơn co giật trong 24 giờ. Trạng thái sốt giật ĐK khi co giật trên 30 phút ở 5% trẻ em (Berg, Shinnar, 1996). Sốt cao co giật phức hợp là co giật ưu thế một bên, giật nhiều cơn kéo dài trong ngày, có thể về sau này là ĐK (Verity và Golding ,1991). Vấn đề đặt ra là khi nào sốt giật trở thành ĐK.Nguyên nhân do yếu tố môi trường hay do gen. Yếu tố môi trường đa số là do nhiễm virus. Chưa có bằng chứng là ĐNĐ tiên lượng được sự tái phát của  co giật, ĐK (Sadleir , scheffer, 2007). Một vài gia đình sốt giật do di truyền trội nhiễm sắc thể thường. Sinh đôi một trứng có 25% có nguy cơ bị co giật. Ở gia đình có đột biến gen SCN1A có di truyền kiểu sốt giật đơn thuần (Marini., 2006; Livingston., 2009)[12].

Tại sao sốt lại kích thích co giật ?. ở trẻ sốt giật đơn thuần ít xẩy ra viêm màng não ( 0-0,86%; Batra., 2011; Home & Medwid.,2011) so sánh với sốt giật phức hợp (0,008-4,8%; Kimia .,2010; Batra .,2011), nên kết hợp với lâm sàng như thóp căng, gáy cứng, co giật kéo dài. Khuyết cáo của hội thần kinh Mỹ tất cả trẻ em sốt giật từ 6-`12 tháng nên  xét nghiệm dịch não tủy để không bỏ sót viêm màng não mủ, cả trẻ trước đó điều trị kháng sinh, và viêm màng não mủ (AAP,2011).

Sốt giật có liên quan đến tiêm chủng không?. Vấn đề này có nhiều tranh cãi, ghi nhận nhiều BN sau tiêm chủng sốt gây co giật tiếp sau biến chứng là bệnh ĐK (Vestrgaard & Christensen,2009). Thường ĐK xuất hiện sau tiêm vaccine chống ho gà và vaccine viêm não. Nghiên cứu dịch tễ học ở Anh cho thấy thời gian vaccine trùng với tuổi mắc hội chứng west cao nhất (Bellman .,1983).  Berkovic (Úc) nhận xét một số BN tiêm phòng ngừa viêm não lại mắc H.C. Dravet, với đột biến gene SCN1A (Berkovic.,2006)(3). Không có sự khác nhau giữa BN đột biến gene SCN1A có tiêm vaccine và không tiêm vaccine về lâm sàng, diễn biến bệnh, và đoạn đột biến gene (Macintosh.,2010).  Rút ra kết luận sau tiêm vaccine kích thích xuất hiện sớm hội chứng Dravet ở trẻ có đột biến gene SCN1A , cũng là nhận xét của bellman 1983 đối với H.C. West.

Sốt nhiễm trùng liên quan đến ĐK (FIRES).

Sốt nhiễm trùng liên quan đến hội chứng ĐK (FIRES) (Kramer.,2011) được nhiều tác giả đề cập đến với những chẩn đoán khác nhau tồn tại trong nhiều năm “ bệnh não ĐK thảm khốc không rõ nguyên nhân (Baxter.,2003; Mikaeloff.,2006), trạng thái ĐK dai dẳng mới xuất hiện (Wilder-Smith.,2005; sốt gây bệnh não ĐK kháng thuốc (Van Baalen.,2010), sốt gây  bệnh não ĐK  kháng thuốc ở tuổi học đường FIRES; Nabbout.,2011). Khởi bệnh ở những trẻ phát triển bình thường do sốt ở 96% trẻ xuất hiện trạng thái ĐK kháng thuốc nhiều ngày, hàng tuần. Tiên lượng xấu suy thoái về nhận thức hành vi (Kramer., 2011; Howell.,2012).

Tuổi khởi bệnh bắt đầu từ tuổi nhỏ đến trẻ lớn. Bắt đầu bằng trạng thái ĐK dạng cơn toàn thể có thể là cơn cục bộ (Nabbout., 2011). Cơn co giật từng chuỗi hay cơn liên tiếp, ĐNĐ ổ kịch phát khu trú hay đa ổ, ghi trong cơn đa số kịch phát đa ổ. Khởi bệnh MRI bình thường về sau thay đổi tín hiệu hồi hải mã thùy thái dương. Dịch não tủy có thể tăng nhẹ tế bào, không Oligoclonal bands. Thụ thể kháng thể âm tính (Nabbout., 2011), mặc dù có báo cáo là dương tính ( Illlingworth., 2011; Kramer.,2011)(11).

Tiên lượng FIRES xấu,  về kiểm soát cơn và nhận thức hành vi, MRI ở T2  teo hồi hải mã thùy thái dương, nhưng 50% có MRI bình thường; tử vong đến 30%. Nguyên nhân gây FIRES chưa rõ, giả thuyết là tự miễn nhưng không tìm được kháng thể. Có trường hợp phát hiện đột biến gene PCDH19 (Specchio., 2011). Carranza Rojo.,2012[4] công bố nghiên cứu 10 BN có FIRES không thấy đột biến gene SCN1A. Quá trình viêm sinh các yếu tố interleukin 1B, IL-6, TNF (Nabbout.,2011). Yếu tố viêm này làm tổn thương đến tế bào thần kinh biến chứng là co giật, trạng thái ĐK ( Nabbout.,2011)

Co giật liên quan đến rối loạn tiêu hóa

Gần đây  có nhiều công bố  co giật không sốt trong bối cảnh bị viêm đường tiêu hóa.

114 BN co giật ở BN bị viêm đường ruột  mà không bị mất nước, không rối loạn điện giải đồ, nhiệt độ dưới 38 độ ( Uemura., 2002). Tuổi bắt đầu 8-52 tháng, ngày xuất hiện co giật là 2,3 ngày, không BN nào mắc ĐK. Có thể co giật do đau và khóc nhiều.

Thế nào là nguy cơ  rất có khả năng bị ĐK về sau

Nguy cơ phát triển thành ĐK sau sốt giật là thấp ở trẻ rất nhỏ; xong các yếu tố nguy cơ như bất thường về thần kinh, gia đình có người bị ĐK, cơn sốt ngắn. Trẻ em không có yếu tố nguy cơ có 2,4% có cơ hội phát triển thành ĐK so với 1,4% tỷ lệ mắc chung (Annegers.,1987).

Yếu tố nguy cơ  còn dựa vào sốt giật đơn thuần hay phức hợp; nguy cơ đến 21% ở trẻ có sốt cao co giật kéo dài trong ngày (Verity & Golding,1991)  và đến 49% ở trẻ có 3  đợt sốt giật phức hợp điển hình (Annegers.,1987)[8].

Một báo cáo gần đây nghiên cứu hồi cứu 220 trẻ em ở các khu dân cư được theo dõi trong 24 năm sau sốt giật cho biết 68% không co giật về sau (Neligan.,2012). Trong đó 181 trường hợp theo dõi trên 20 năm có 171 (97%) không co giật, 7,7% có co giật không sốt, trong đó 6,4% là ĐK.

Mối liên quan sốt giật và sau trở thành ĐK là rất phức tạp. Sốt giật là sự báo trước của hội chứng ĐK tiếp theo là các dạng ĐK khác nhau hoặc hội chứng ĐK xuất hiện một thời gian sau sốt giật. Có sự tranh luận về mối liên quan  giữa teo hồi hải mã thùy thái dương và ĐK thùy thái dương với trong tiền sử có sốt cao co giật. Ví như hội chứng ĐK và sốt giật  đó là hội chứng Dravet. Khởi bệnh từ 4-8 tháng, giật cục bộ có BN cần nằm ở hồi sức do co giật nhiều.(Dravet.,2005)(6). Xuất hiện các dạng co giật khác nhau, cơn toàn thể, cơn cục bộ từ năm thứ hai. Nguyên nhân do  đột biến gene SCN1A (Scheffer.,2009). Rất khó khăn trong vấn đề kiểm soát cơn, suy giảm sự phát triển về tinh thần , nhận thức , trẻ có nguy cơ bị co giật khi trẻ bị ốm, mệt hay sốt.

Câu hỏi đặt ra là khi nào thì xét  nghiêm gene ở BN sốt giật phức hợp?. Trả lời là khi có hai lần sốt giật nửa người kéo dài trên 10 phút có thể nghi ngờ H.C.Dravet và nên xét nghiệm gene, tiên lượng có thể phát sinh dạng co giật khác thì không thể

Một nghiên cứu rút ra các nguy cơ mắc H.C. Dravet là sốt giật trước 7 tháng, đã có 5 đợt co giật, mỗi cơn kéo dài 10 phút (Hattori.,2008) và các yếu tố khác như co giật nửa người, giật cơ, nước nóng gây co giật. Thường sốt giật sẽ giảm khi tuổi càng tăng thêm nhưng có nhóm co giật liên quan đến ốm sốt hiện  nguyên hình của bệnh não ĐK , trên cơ sở biến đổi gene (Ragona.,2011). Giảm yếu tố nguy cơ gây co giật như tránh môi trường xung quanh nóng, thuốc gây nặng cơn co giật như Phenytoin, Lamotrigine (Guerrini.,1998). Các thuốc được chọn là Valproate  Topiramate hoặc Valproate kết hợp Stiripeltol và Clobazam.

Trẻ gái co giật liên quan đến sốt do đột biến gene PCDH19 giống như hội chứng Dravet nhưng nhẹ hơn, ít gặp trạng thái ĐK và giật cơ nặng, có tiên lượng tốt hơn; tuổi khởi bệnh muộn hơn 12,5 tháng (Specchio.,2011; Depienne & LeGuern, 2012).

Scheffer & Berkovic (1997) đã mô tả ĐK cộng với sốt giật ( genetic epilepsy with febrile seizures plus, GEFS +)  có 10% đột biến gene SCN1A có tính chất gia đình (Scheffer .,2009); những đột biến khác của kênh muối dưới nhóm beta 1 - SCN1B và thụ thể GABA dưới nhóm 2 – GABRG2. Di truyền không đồng nhất và rất thay đổi của GEFS+.

Câu hỏi đặt ra là khi nào thì sốt giật là nguyên nhân của sơ hóa hồi hải mã và biến chứng của ĐK thùy thái dương sau này. Phẫu thuật do sơ hóa hồi hải mã ở người lớn thì trong tiền sử có 30-70% lúc nhỏ là bị sốt cao co giật  (MacDonald.,1999). Tuy nhiên năm 1991 tác giả Verity & Golding đã nghiên cứu hồi cứu dịch tễ không thấy mối liên quan giữa sơ hóa hồi hải mã và  sốt giật phức hợp. Bao nhiêu thời gian sốt giật phức hợp trở thành ĐK thùy thái dương thì  cũng không tiên lượng trước được.  Nghiên cứu về hình ảnh học BN sau trạng thái co giật do sốt  cho thấy phù hồi hải mã cấp tính và một số nhỏ theo thời gian phát triển  thàng teo hồi hải mã ( Scott., 2002,2003). Nghiên cứu theo dõi sau phẫu thuật nguyên nhân  sơ hóa hồi hải mã rất khác nhau, ở những trường hợp sau sốt giật thì có tiên lượng tốt hơn  (Thom., 2010). Có khả năng yếu tố di truyền hay sự thay đổi cấu trúc hồi hải mã  thêm vào sốt giật kéo dài  dẫn đến  phát triển sơ hóa hồi  hải mã và ĐK thùy thái dương.

Kết luận: Sốt giật rất thường gặp, đa số là khỏi, không có biến chứng. tỷ lệ báo trước ĐK, tiên lượng, điều trị rất khác nhau. Trẻ em với sốt giật phức hợp cần được theo dõi liên tục nhằm phát hiện sớm khi trở thành hội chứng ĐK

Tài liệu tham khảo.

1.Athanasios Covanis (2012) “ Epileptic encephalopathies (including severe epilepsy syndromes) ‘ . Epilepsia, 53; 114-126.

2.Berg AT, Engel J., Cross JH, Brodie M. (2010) Report of the commission on classification and terminology: update and recommedation. Epilepsia 51: 676-685.

3.Berkovic SF, Harkin L, Mc Mahon JM, Pelekanos JT, Zuberi SM, Wirrell EC (2006) De-novo mutations of the sodium channel gene SCN1A in alleged vaccine encephalopathy: a retrospective study.  Lancet Neurol 5:488-492.

4. Carranza Rojo D, Simon Harvey A (2012)  Febrile infection – related epilepsy syndrome is not caused by SCN1A mutations. Epilepsy Res 100:194-198.

5. Coppola G.(2009) Malignant migrating partial seizures in infancy : an epilepsy syndrome of unknow etiology. Epilepsia 50 (suppl. 5) :49-51.

6. Dravet C, Bureau M, Oguni H, Fukuyama Y, Cokar O. (2005)  Severe myoclonic epilepsy in infancy : Dravet syndrome. Adv. Neurol 95 : 71-102.

7. Engel J Jr (2006)  Report of the ILAE Classification Core Group. Epilepsia 47 : 1558 – 1568.

 8. Helen Cross J. (2012) . ‘ Fever and fever- related epilepsies ‘ Epilepsia,53 : 3-8.

9.John R. Mytinger, Mark Quigg, William C. Taft, Marcia L. Buck and Robert S. Rust. (2010) “Outcomes in Treatment of Infantile Spasms With Pulse Methylprednisolone”  J Child Neurol 2010 25: 948 originally published online 8 February 2010.

10. Kato M., Saltsu H., (2009) “ clinical spectrum of ohtahara syndrome caused by STXBP1 mutation” Abstracts of 28th International Epilepsy Congress, p 124.

11. Kramer U, Chi C, LinK, Nabbout R (2011)  Febrile infection –related epilepsy syndrome: pathogenesis, treatment and outcome a multicenter study on 77 children . Epilepsia 52:1956-1965.

12. Livingston JH, Cross JH, Mclellan A.(2009)  A novel inherited mutation in the voltage sensor region of SCN1A is associated with Panayiotopoulos syndrome in siblings and generalized epilepsy with febrile seizures plus. J Child Neurol 24:503-508.

13. Lombroso CT (1990) Early myoclonic encephalopathy, early epileptic encephalopathy and benign and severe infantile myoclonic epilepsies : a critical review and personal contributions. J.Clin Neurophysiol 7: 380-408.

14.Ninh Thị Ứng (2009) Lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng Ohtahara. Tạp chí nhi khoa số 4/9: 113-118. 

15. Ninh Thị Ứng (2008)  Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị động kinh kháng thuốc ở trẻ em. Tạp chí nghiên cứu y học , phụ trương 57 (4):  299-305.

16. Nelson KB, Ellenberg JH. (1976)  Predictors of epilepsy in children who have experienced febrile seizures. N. Engl  J Med  295:1029-1033.

17.Rela Lichtenfeld, Eli Heyman (2010). Intravenous Methylprednisolone Pulse Therapy in a Young Girl with Intractable Absence Seizures, IMAJ • VOL 12.

18. Shunsuke Ohtahara, Yoko Ohtsuka (1992) ) “ Early infantile epileptic encephalopathy with suppression – burst”, Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence; second edition, John Libbey; p 25- 35.

Ý kiến bạn đọc
comments powered by Disqus
Tin bài khác

Co giật, động kinh liên quan đến sốt

Sốt cao co giật gặp ở trẻ từ 3 tháng đến 5 tuổi, hay gặp là từ 9 – 12 tháng (Berg,2010) (2), Tỷ lệ  mắc 3-7% ở trẻ dưới 7 tuổi. Sốt cao co giật khi sốt không c...

Phân loại động kinh năm 2010

Dựa trên các quan điểm khác nhau, cùng với sự phát triển của y tế nói chung và chuyên ngành thần kinh nói riêng, hệ thống p...

Chăm sóc tâm lý cho trẻ bị động kinh (bài viết cho sinh hoạt câu lạc bộ gia đình trẻ bị động kinh)

Động kinh là bệnh lý mãn tính do hoạt động kịch phát tại não biểu hiện bằng những cơn động kinh xảy ra đột ngột, tái phát. Động kinh đò...

Đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh động kinh ở trẻ sơ sinh, nhũ nhi

Co giật, động kinh thời kỳ sơ sinh bao gồm: Động kinh (ĐK) sơ sinh gia đình lành tính (BFNE); Bệnh não giật cơ nhũ nhi (EME); Hội chứng Ohtahara. Thời kỳ trẻ nhũ nhi (từ...

Hội chứng West

Hội chứng West là một loại động kinh bắt đầu từ thời kỳ trẻ nhỏ. Hội chứng này còn được gọi là co thắt ở trẻ nhỏ (infantile spasm), đã được bác sỹ người An...

Động kinh trẻ em: biểu hiện lâm sàng

Động kinh là một hội chứng bệnh lý rất phức tạp, là sự rối loạn từng cơn chức năng của hệ thần kinh trung ương do sự phóng điện đột ngột, quá mức, bất thường v&ag...

Video
Thời tiết
Chọn thành phố
loading...
Bạn không có nhiều thời gian để theo dỗi bài mới. Điền email vào form bên dưới để nhận những bài viết mới từ website vào hộp thư của bạn
Đăng ký
phòng khám