• 21/08/2014
  • Ninh Thị Ứng
  • 14927 lượt xem

Sốt cao co giật gặp ở trẻ từ 3 tháng đến 5 tuổi, hay gặp là từ 9 – 12 tháng (Berg,2010) (2), Tỷ lệ  mắc 3-7% ở trẻ dưới 7 tuổi. Sốt cao co giật khi sốt không có nhiễm trùng TK, nhiễm trùng thần kinh biểu hiện một trong những triệu chứng đầu tiên là co giật. Sốt giật có thể bắt đầu khi trẻ mới chớm có biểu hiện sốt, co giật có thể xuất hiện sớm hay muộn. Theo offringa 1994  sốt là tính từ 38 độ. Co giật có thể xuất hiện trước khi chưa có biểu hiện sốt rõ rệt, hoặc xuất hiện ngay ngày đầu hay trong khi sốt cao ở những ngày sau.

Nelson và Ellenberg  (1976) (17) phân loại  sốt giật chia thành đơn giản và phức hợp.

Sốt giật phức hợp khi co giật xuất hiện ở trẻ dưới 1 tuổi, kéo dài trên 10 phút, co giật cục bộ, có trên 2 cơn co giật trong 24 giờ, có tiền sử gia đình (bố hoặc mẹ bị co giật khi nhỏ), đặc biệt ở trẻ chậm phát triển tinh thần vận động. Trạng thái sốt giật ĐK khi co giật trên 30 phút ở 5% trẻ em (Berg , Shinnar, 1996). Sốt cao co giật phức hợp là co giật ưu thế một bên, giật nhiều cơn kéo dài trong ngày, có thể về sau này là ĐK (Verity và Golding,1991).

Vấn đề đặt ra là khi nào sốt giật trở thành ĐK. Nguyên nhân do yếu tố môi trường hay do gen. Yếu tố môi trường đa số là do nhiễm virus .

Chưa có bằng chứng rõ rệt là ĐNĐ tiên lượng được sự tái phát của co giật, ĐK (Sadleir, scheffer, 2007). Một vài gia đình sốt giật do di truyền trội nhiễm sắc thể thường. Bố bị co giật thời nhỏ, về sau Bố phát triển bình thường không mắc bệnh ĐK và con bị sốt giật. Sinh đôi một trứng có 25% có nguy cơ bị co giật. Ở gia đình có đột biến gen SCN1A có di truyền kiểu sốt giật đơn thuần (Marini., 2006; Livingston., 2009)(14).

Tại sao sốt lại kích thích co giật ?

ở trẻ sốt giật đơn thuần ít xẩy ra viêm màng não (0-0,86%; Batra., 2011; Home & Medwid.,2011) so sánh với sốt giật phức hợp (0,008-4,8%; Kimia.,2010; Batra .,2011) (11), nên kết hợp với lâm sàng như thóp căng, gáy cứng, co giật kéo dài. Khuyết cáo của hội thần kinh Mỹ tất cả trẻ em sốt giật từ 6-12 tháng nên  xét nghiệm dịch não tủy để không bỏ sót viêm màng não mủ, cả trẻ trước đó điều trị kháng sinh và viêm màng não mủ (Viện Hàn lâm nhi khoa Mỹ,AAP,2011)(1).

Nghiên cứu  thực nghiệm trên chuột nhiệt độ cơ thể tăng  làm vùng não thể trai, dưới đồi tăng sản xuất  interleukin 1B gây co giật, còn Interleukin 1ra, IL -6, IL 10 đóng vai trò chống co giật khi có nhiệt độ cơ thể tăng (Fukuda M, Japan; Heida JG ; 2008,USA, Hội nghị sốt cao co giật tại Nhật Bản , năm  2008)(8,9).

Sốt giật có liên quan đến tiêm chủng không?

Vấn đề này có nhiều tranh cãi, ghi nhận nhiều BN sau tiêm chủng  sốt rồi  co giật tiếp sau biến chứng là bệnh ĐK (Vestrgaard & Christensen,2009).  Thường ĐK xuất hiện sau tiêm vaccine  chống ho gà và vaccine viêm não. Nghiên cứu dịch tễ học ở Anh cho thấy thời gian tiêm  vaccine  trùng với tuổi mắc hội chứng west cao nhất (Bellman .,1983).  Berkovic (Úc) nhận xét một số BN tiêm phòng ngừa viêm não lại mắc H.C. Dravet, với đột biến gene SCN1A (Berkovic.,2006)(3). Không có sự khác nhau giữa BN đột biến gene SCN1A có tiêm vaccine và không tiêm vaccine về lâm sàng, diễn biến bệnh, và đoạn đột biến gene (Macintosh.,2010). Đã rút ra kết luận là tiêm vaccine kích thích xuất hiện sớm hội chứng Dravet ở trẻ có đột biến gene SCN1A, cũng là nhận xét của bellman 1983 đối với H.C. West.

Sốt nhiễm trùng liên quan đến ĐK (FIRES).

Sốt nhiễm trùng liên quan đến hội chứng ĐK (Febrile infection – related epilepsy syndrome, FIRES) (Kramer.,2011) được nhiều tác giả đề cập đến với những chẩn đoán khác nhau tồn tại trong nhiều năm  như  “ bệnh não ĐK thảm khốc không rõ nguyên nhân” (Baxter.,2003; Mikaeloff .,2006),  “trạng thái ĐK dai dẳng mới xuất hiện” (Wilder-Smith.,2005); “sốt gây bệnh não ĐK kháng thuốc” (Van Baalen.,2010); sốt gây  bệnh não ĐK  kháng thuốc ở tuổi học đường FIRES (Nabbout.,2011). Khởi bệnh ở những trẻ phát triển bình thường, trẻ xuất hiện trạng thái ĐK kháng thuốc nhiều ngày, hàng tuần.Tiên lượng xấu suy thoái về nhận thức hành vi (Kramer., 2011; Howell.,2012) chiếm 96% trẻ trong tiền sử là có sốt giật.

Tuổi khởi bệnh bắt đầu từ tuổi nhỏ đến trẻ lớn, bằng trạng thái ĐK dạng cơn toàn thể có thể là cơn cục bộ (Nabbout., 2011). Cơn co giật từng chuỗi hay cơn liên tiếp, ĐNĐ  ổ kịch phát khu trú hay đa ổ, ghi trong cơn đa số kịch phát đa ổ nhọn chậm hay đa nhọn điện thế cao. Khởi  bệnh MRI bình thường về sau thay đổi tín hiệu hồi hải mã thùy thái dương. Dịch não tủy có thể tăng nhẹ tế bào, protein bình thường, không có Oligoclonal bands. Thụ thể kháng thể âm tính, N-methyl D –aspartate (NMDA) (Nabbout., 2011), mặc dù có báo cáo là dương tính (Illlingworth., 2011; Kramer.,2011)(12).

Tiên lượng  sốt nhiễm trùng liên quan đến hội chứng ĐK  xấu , về kiểm soát cơn và nhận thức hành vi, MRI ở T2  teo hồi hải mã thùy thái dương, nhưng 50% có MRI bình thường; tử vong đến 30%. Nguyên nhân gây FIRES chưa rõ, giả thuyết là tự miễn  nhưng không tìm được kháng thể. Có trường hợp phát hiện đột biến gene PCDH19 ( Specchio., 2011). Carranza Rojo .,2012(4) công bố nghiên cứu 10 BN có FIRES không thấy đột biến gene SCN1A.Quá trình viêm sinh các yếu tố interleukin 1B, IL-6,TNF (Nabbout.,2011). Yếu tố viêm này làm tổn thương đến tế bào thần kinh biến chứng là co giật, trạng thái ĐK (Nabbout.,2011) (10,12).

Sốt sinh ĐK kháng thuốc ở lứa tuổi học đường (FIREE).

FIREE (fever – induced refractory epileptic encephalopathy) là rối loạn co giật tàn phá chưa rõ yếu tố căn nguyên, sốt thúc đẩy quá trình sinh ĐK (tăng kích thích tế bào thần kinh),  sinh ra cơn ĐK dai dẳng (perisylvian) và rối loạn chức năng nhận thức. Lyon., 1961 lần đầu tiên mô tả như một dạng của viêm não.

Lâm sàng : trước đó trẻ phát triển BT, từ 2-5 tuổi với vài ngày sốt không rõ nguyên nhân, phát triển thành trạng thái ĐK dai dẳng kéo dài hơn 1 tháng (Baxter ., 2003; Mikaeloff., 2006; Sakuma., 2010; Kramer.,2011). Tiếp giai đoạn cấp tính trẻ phát triển ĐK mãn tính kháng thuốc. Sa sút dần về nhận thức, giảm lời nói, giảm chức năng thùy trán, trí nhớ và hành vi.

ĐNĐ trong cơn hoạt động nhanh xen kẽ với gai nhọn hay giữa các cơn hoạt động kịch phát đa khu trú vùng thái dương qua lại phạm vi vùng đỉnh. MRI khởi đầu bình thường sau bất thường hồi hải mã cả hai bên. Chup PET-CT rối loạn chức năng vùng thái dương đỉnh và vùng trán cạnh ổ mắt (Mazzuca.,2011).

Cơ chế bệnh sinh có thể là bệnh tự miễn, có một trường hợp phát hiện tăng kháng thể dòng kali (Illingworth ., 2011). Trường hợp khác thấy kháng thể IgG chống thụ thể Glutamat trong huyết thanh và dịch não tủy (Wakamoto.,2012).

Sốt sinh ĐK kháng thuốc, vài trường hợp đáp ứng với chế độ ăn sinh ceton(Nabbout.,2010; Nam ., 2011) , trường hợp khác đáp ứng với điều trị gamma globulin (Illingworth.,2011). Tiên lượng rất xấu, có trường hợp khó khan trong học tập nhẹ hoặc không biến chứng thần kinh (Kramer.,2005)(12).

Thế nào là sốt giật có nguy cơ  rất có khả năng bị ĐK về sau.

Nguy cơ phát triển thành ĐK sau sốt giật là thấp ở trẻ rất nhỏ ; xong các yếu tố nguy cơ như bất thường về thần kinh, gia đình có người bị ĐK, cơn sốt dưới 38 độ ngắn. Trẻ em không có yếu tố nguy cơ có 2,4% có cơ hội phát triển thành ĐK so với 1,4% tỷ lệ mắc chung  (Annegers., 1987).

Yếu tố nguy cơ  còn dựa vào sốt giật đơn thuần hay phức hợp; nguy cơ đến 21% ở trẻ có sốt cao co giật kéo dài trong ngày (Verity & Golding,1991)  và đến 49% ở trẻ có 3  đợt sốt giật phức hợp điển hình (Annegers.,1987)(8).

Một báo cáo gần đây nghiên cứu hồi cứu 220 trẻ em ở các khu dân cư được theo dõi trong 24 năm sau sốt giật cho biết 68% không co giật về sau (Neligan.,2012). Trong đó 181 trường hợp theo dõi trên 20 năm có 171 (97%) không co giật, 7,7% có co giật không sốt, trong đó 6,4% là ĐK.

Mối liên quan sốt giật và sau trở thành ĐK là rất phức tạp. Sốt giật là sự báo trước của hội chứng ĐK tiếp theo là các dạng ĐK khác nhau hoặc hội chứng ĐK xuất hiện một thời gian sau sốt giật. Có sự tranh luận về mối liên quan  giữa teo hồi hải mã thùy thái dương và ĐK thùy thái dương với trong tiền sử có sốt cao co giật. Ví như hội chứng ĐK và sốt giật  đó là hội chứng Dravet. Khởi bệnh từ 4-8 tháng, giật cục bộ có BN cần nằm ở hồi sức do co giật nhiều.(Dravet.,2005)(6). Xuất hiện các dạng co giật khác nhau, cơn toàn thể, cơn cục bộ từ năm thứ hai. Nguyên nhân do đột biến gene SCN1A (Scheffer.,2009). Rất khó khăn trong vấn đề kiểm soát cơn, suy giảm sự phát triển về tinh thần, nhận thức, trẻ có nguy cơ co giật khi bị ốm, mệt hay sốt.

Câu hỏi đặt ra là khi nào thì xét  nghiêm gene ở BN sốt giật phức hợp?. Trả lời là khi có hai lần sốt giật nửa người kéo dài trên 10 phút có thể nghi ngờ H.C.Dravet và nên xét nghiệm gene, tiên lượng có thể phát sinh dạng co giật khác thì không thể

Một nghiên cứu rút ra các nguy cơ mắc H.C. Dravet là sốt giật trước 7 tháng, đã có 5 đợt co giật, mỗi cơn kéo dài 10 phút (Hattori.,2008) và các yếu tố khác như co giật nửa người, giật cơ, nước nóng gây co giật. Thường sốt giật sẽ giảm khi tuổi càng tăng thêm nhưng có nhóm co giật liên quan đến ốm sốt hiện nguyên hình của bệnh não ĐK, trên cơ sở biến đổi gene (Ragona.,2011). Giảm yếu tố nguy cơ gây co giật như tránh môi trường xung quanh nóng, thuốc gây nặng cơn co giật như Phenytoin, Lamotrigine (Guerrini.,1998). Các thuốc được chọn là Valproate Topiramate hoặc Valproate kết hợp Stiripeltol và Clobazam.

 Trẻ gái co giật liên quan đến sốt do đột biến gene PCDH19 giống như hội chứng Dravet nhưng nhẹ hơn , ít gặp trạng thái ĐK và giật cơ nặng, có tiên lượng tốt hơn; tuổi khởi bệnh muộn hơn 12,5 tháng (Specchio.,2011; Depienne & LeGuern, 2012).

Scheffer & Berkovic (1997) đã mô tả ĐK di truyền  cộng với sốt giật (genetic epilepsy with febrile seizures plus , GEFS +)  có  10% đột biến gene SCN1A có tính chất gia đình (Scheffer .,2009); những đột biến khác của kênh muối dưới nhóm beta 1 - SCN1B và thụ thể GABA dưới nhóm 2 – GABRG2. Di truyền không đồng nhất và rất thay đổi của GEFS+.

Câu hỏi đặt ra là khi nào thì sốt giật là nguyên nhân của sơ hóa hồi hải mã và biến chứng của ĐK thùy thái dương sau này. Phẫu thuật do sơ hóa hồi hải mã ở người lớn thì trong tiền sử có 30-70% lúc nhỏ là bị sốt cao co giật  (MacDonald.,1999). Tuy nhiên năm 1991 tác giả Verity & Golding đã nghiên cứu hồi cứu dịch tễ không thấy mối liên quan giữa sơ hóa hồi hải mã và  sốt giật phức hợp. Bao nhiêu thời gian sốt giật phức hợp trở thành ĐK thùy thái dương thì  cũng không tiên lượng trước được.  Nghiên cứu về hình ảnh học BN sau trạng thái co giật do sốt  cho thấy phù hồi hải mã cấp tính và một số nhỏ theo thời gian phát triển thàng teo hồi hải mã (Scott., 2002,2003). Nghiên cứu theo dõi sau phẫu thuật nguyên nhân  sơ hóa hồi hải mã rất khác nhau, ở những trường hợp sau sốt giật thì có tiên lượng tốt hơn  (Thom., 2010). Có khả năng yếu tố di truyền hay sự thay đổi cấu trúc hồi hải mã  thêm vào sốt giật kéo dài  dẫn đến  phát triển sơ hóa hồi  hải mã và ĐK thùy thái dương.

Ví dụ: BN Trần Thị MD sinh 25/6/2007. Từ nhỏ phát triển BT, xuất hiện sốt giật từ 9 tháng tuổi. Uống phòng thuốc Depakine 20 mg/ kg/ ngày trong những ngày sốt. Từ 19 tháng tuổi co giật khi không sốt, cơn bắt đầu cục bộ sau toàn thể hóa, chuyển uống thuốc Depakine 20-30 mg/kg/ ngày. Khám vòng đầu 47 cm (BT), chậm biết đi, bắt đầu chậm nói. Yếu nửa người phải, yếu tay nhiều hơn chân, liệt nhẹ dây bẩy trung ương phải. Diễn biến co giật khi sốt mặc dù vẫn uống thuốc ĐK hàng ngày (Depakine 20mg/kg/ ngày kết hợp với Trilptal 10mg/kg/ngày, hiện tại kết hợp Depakine 20mg/kg chia 2 lần + Tegretol 200mg/ ngày uống tối) có thời gian một năm không co giật xong ốm sốt lại co giật. Trẻ học rất kém, sa sút hành vi.

Hội chứng  sốt co giật  nửa người giảm vận động nửa người (HHS).

HHS ít gặp (Gastaut.,1957). Bắt đầu từ trẻ nhỏ, co giật kéo dài một bên cùng với đầu mắt quay sang bên, tăng tiết nước bọt, tím, tiếp theo là  liệt cùng bên với bên co giật. Hiệp hội ĐK thế giới 2001 (Engel,2001) phân loại HHS như hội chứng ĐK (Berg.,2010). Nguyên nhân chưa rõ ràng. MRI giai đoạn cấp phù não cùng bên với co giật tiếp theo là teo nửa não nó liên quan đến hiện tượng mãn tính. Khởi bệnh tương tự như sốt sinh ĐK kháng thuốc cho nên căn nguyên có thể là tự miễn, gần đây tìm được đột biến gene CACNA1A S2181L (Yamazaki.,2011). HHS là ĐK kháng thuốc và khiếm khuyết về thần kinh và hành vị.

Co giật hay gặp ở trẻ dưới một tuổi là  liên quan đến rối loạn tiêu hóa.

Gần đây  có nhiều công bố  co giật không sốt hoặc sốt nhẹ dưới 38 độ trong bối cảnh bị viêm đường tiêu hóa.

Nghiên cứu 114 BN co giật ở BN bị viêm đường ruột  mà không bị mất nước, không rối loạn điện giải đồ, nhiệt độ dưới 38 đôC (Uemura., 2002). Tuổi bắt đầu 8-52 tháng, ngày xuất hiện co giật là 2,3 ngày, không BN nào mắc ĐK. Có thể co giật do đau, viêm ruột  và khóc nhiều.

Điều trị dự phòng sốt cao co giật.

Sốt giật đơn thuần dự phòng  phòng co giật khi sốt. Thuốc chống co giật là  Diazepam 0,3- 0,5 mg/kg  x 2 lần  khi sốt cách 8 giờ, hoặc Depakine 30mg/kg/ngày chia 3 lần  trong những ngày sốt;  hoặc phenobarbitane 3mg/kg/ngày chia 2 lần cách 10 giờ .

Sốt giật phức hợp : điều trị như sốt giật đơn thuần nhưng nếu co giật dưới 38 độ nên điều trị liều thấp thuốc chống co giật lâu dài (Depakine  10mg /kg/ngày  những ngày không sốt, tăng liều những ngày sốt ) ở trẻ dưới 3 tuổi. Điều trị lâu dài nếu như dự phòng ngày sốt với diazepam thất bại (huyến cáo hiệp hội chống ĐK, Nhật Bản, 2008)(18).

Kết luận: Sốt giật rất thường gặp, đa số là khỏi, không có biến chứng. Tỷ lệ báo trước  động king, tiên lượng, điều trị rất khác nhau ở từng  trường hợp. Trẻ em với sốt giật phức hợp cần được theo dõi liên tục nhằm phát hiện sớm, phòng trở thành   hội chứng ĐK.

Tài iệu tham khảo.

1. American Academy of Pediatrics (AAP) subcommittee on febrie seizures (2011) .Febrie seizures: guideine for the neurodiagnosis evaution on the chid with a simpe febrie seizure. Pediatrics 127 : 389.

2. Berg AT, Engel J., Cross JH, Brodie M. (2010) Report of the commission on classification and terminology: update and recommedation. Epilepsia 51: 676-685.

3. Berkovic SF, Harkin L, Mc Mahon JM, Pelekanos JT, Zuberi SM, Wirrell EC (2006) De-novo mutations of the sodium channel gene SCN1A in alleged vaccine encephalopathy: a retrospective study.  Lancet Neurol 5:488-492.

4. Carranza Rojo D, Simon Harvey A (2012)  Febrile infection – related epilepsy syndrome is not caused by SCN1A mutations. Epilepsy Res 100:194-198.

5. Coppola G.(2009) Malignant migrating partial seizures in infancy : an epilepsy syndrome of unknow etiology. Epilepsia 50 (suppl. 5) :49-51.

6. Dravet C, Bureau M, Oguni H, Fukuyama Y, Cokar O. (2005)  Severe myoclonic epilepsy in infancy : Dravet syndrome. Adv. Neurol 95 : 71-102.

7. Engel J Jr (2006)  Report of the ILAE Classification Core Group. Epilepsia 47 : 1558 – 1568.

8.Fukuda M. (2008) “ Influences of cytokine on the irritability of hypertherma –induced  seizures in developing rats” Abstracts, International symposium on febrile seizures...” p.34.

9.Heida J G. (2008) “ The role of Interleukin – 1B in experimental febrile convulsions” Abstracts, International symposium on febrile seizures...” p.34.

10. Helen Cross J. (2012) . ‘ Fever and fever- related epilepsies ‘ Epilepsia,53 : 3-8.

11.John R. Mytinger, Mark Quigg, William C. Taft, Marcia L. Buck and Robert S. Rust. (2010) “Outcomes in Treatment of Infantile Spasms With Pulse Methylprednisolone” J Child Neurol 2010 25: 948 originally published online 8 February 2010.

12. Kramer U, Chi C, LinK, Nabbout R (2011)  Febrile infection –related epilepsy syndrome: pathogenesis, treatment and outcome a multicenter study on 77 children . Epilepsia 52:1956-1965.

13. Livingston JH, Cross JH, Mclellan A.(2009)  A novel inherited mutation in the voltage sensor region of SCN1A is associated with Panayiotopoulos syndrome in siblings and generalized epilepsy with febrile seizures plus. J Child Neurol 24:503-508.

14. Lombroso CT (1990) Early myoclonic encephalopathy, early epileptic encephalopathy and benign and severe infantile myoclonic epilepsies : a critical review and personal contributions. J.Clin Neurophysiol 7: 380-408.

15.Ninh Thị Ứng (2009) Lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng Ohtahara. Tạp chí nhi khoa số 4/9: 113-118. 

16. Ninh Thị Ứng (2008)  Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị động kinh kháng thuốc ở trẻ em. Tạp chí nghiên cứu y học , phụ trương 57 (4):  299-305.

17. Nelson KB, Ellenberg JH. (1976)  Predictors of epilepsy in children who have experienced febrile seizures. N. Engl  J Med  295:1029-1033.

18.Sugai K. ( 2008)  “ Current management of febrile seizures in Japan : an overview”. ” Abstracts, International symposium on febrile seizures...” p.31.

PGS.TS.Ninh Thị Ứng

Khoa Thần kinh - Bệnh viện Nhi Trung ương

Ý kiến bạn đọc
comments powered by Disqus
Tin bài khác

Phân loại động kinh năm 2010

Dựa trên các quan điểm khác nhau, cùng với sự phát triển của y tế nói chung và chuyên ngành thần kinh nói riêng, hệ thống p...

Chăm sóc tâm lý cho trẻ bị động kinh (bài viết cho sinh hoạt câu lạc bộ gia đình trẻ bị động kinh)

Động kinh là bệnh lý mãn tính do hoạt động kịch phát tại não biểu hiện bằng những cơn động kinh xảy ra đột ngột, tái phát. Động kinh đò...

Đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh động kinh ở trẻ sơ sinh, nhũ nhi

Co giật, động kinh thời kỳ sơ sinh bao gồm: Động kinh (ĐK) sơ sinh gia đình lành tính (BFNE); Bệnh não giật cơ nhũ nhi (EME); Hội chứng Ohtahara. Thời kỳ trẻ nhũ nhi (từ...

Bệnh não động kinh và co giật liên quan đến sốt ở trẻ em

Bệnh não động kinh (epileptic encephalopathies) là nhóm bệnh  rối loạn  nặng, co giật xuất hiện rất sớm từ sơ sinh, lâm sàng co giật toàn thể, cơn...

Hội chứng West

Hội chứng West là một loại động kinh bắt đầu từ thời kỳ trẻ nhỏ. Hội chứng này còn được gọi là co thắt ở trẻ nhỏ (infantile spasm), đã được bác sỹ người An...

Động kinh trẻ em: biểu hiện lâm sàng

Động kinh là một hội chứng bệnh lý rất phức tạp, là sự rối loạn từng cơn chức năng của hệ thần kinh trung ương do sự phóng điện đột ngột, quá mức, bất thường v&ag...

Video
Thời tiết
Chọn thành phố
loading...
Bạn không có nhiều thời gian để theo dỗi bài mới. Điền email vào form bên dưới để nhận những bài viết mới từ website vào hộp thư của bạn
Đăng ký
phòng khám