1. ĐẠI CƯƠNG

 Định nghĩa  U não là những khối u tạo nên do quá trình phân chia tế bào không kiểm soát được trong não, gồm các u nguyên phát từ nhiều nguồn gốc khác nhau như mô não thực thụ, các màng não, các dây thần kinh sọ, các mạch máu, tuyến yên, tuyến tùng và các khối u do di căn từ các khối u nguyên phát ở các tổ chức khác nhau ngoài não.

Tỷ lệ mắc  Ở Việt Nam theo thống kê từ Bệnh viện Nhi Trung ương khối u não đứng thứ 2 trong các bệnh u ác tính ở trẻ em (sau bệnh máu ác tính), chiếm 1/ 4 tổng số các bệnh lý ung thư ở trẻ em. Ở Hợp chủng quốc Hoa Kỳ, số mắc mới hàng năm ở trẻ em vào khoảng 1 – 3 trên 100.000 trẻ em, tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ, tỷ lệ sống qua khỏi khoảng 60%, nói chung tỷ lệ này thay đổi theo tuổi mắc bệnh. Tỷ lệ tử vong cao, trẻ càng nhỏ tỷ lệ tử vong càng cao, đặc biệt ở nhóm ác tính. Trẻ em dưới 2 tuổi khoảng 70% khối u não là u nguyên tủy bào (medulloblastoma), u màng não thất (ependymoma), u thần kinh đệm (glioma) bậc thấp.

2. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC

Những hiểu biết về cơ chế và quá trình tạo u não đến nay còn chưa rõ ràng.

Các nghiên cứu cho thấy các “yếu tố tăng trưởng thể dịch” (humoral growth factors) như: “yếu tố tăng trưởng biểu mô” (epidermal growth factor - EGF) và “yếu tố tăng trưởng biến đổi” (transforming growth factor – TGF) đã đóng vai trò kích thích tổng hợp ADN và được cho là có vai trò biến đổi tế bào thành khối u. Gần đây người ta cũng phát hiện ra nhiều đột biến liên quan tới bệnh u não như: bất thường nhiễm sắc thể 22 ở u tế bào thần kinh thính giác, mất đoạn gene ở cánh ngắn của nhiễm sắc thể 10, 11 và 17 ở u nguyên tuỷ bào hay mất đoạn ở cánh ngắn của nhiễm sắc thể 1 và 19 ở u tế bào thần kinh đệm ít nhánh.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

Các khối u trong sọ nói chung gây nên các triệu chứng tăng áp lực trong sọ và các triệu chứng thần kinh về bản chất và định khu của khối u.

Hội chứng tăng áp lực nội sọ

Nhức đầu: lan toả, lúc đầu âm ỉ sau đó đau tăng dần lúc nào cũng đau, đau sáng nhiều hơn chiều.

Nôn (hoặc buồn nôn): thường nôn vào buổi sáng, nôn tự nhiên, nôn xong thường có cảm giác bớt nhức đầu.

Biến đổi ở gai thị giác, như phù gai thị, teo gai thị…

Động kinh có thể do u kích thích trực tiếp vào vỏ não, nhưng có thể do ảnh hưởng của áp lực trong sọ tăng cao.

Mạch chậm, rối loạn chức năng hô hấp.

Thay đổi cá tính: trầm cảm hoặc kích thích.

Có thể bị ảnh hưởng đến nhận thức, chậm chạp, tiểu tiện không tự chủ, tri giác giảm dần, hôn mê.

Các triệu chứng thần kinh thay đổi tùy thuộc vào vị trí của khối u

Các khối u ở bán cầu đại não

- Co giật

- Bất thường về thị giác

- Bất thường về phát âm: nói lắp, nói ngọng, nói khó....

- Yếu hay liệt nửa người (hoặc nửa mặt).

- Các dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ

- Rối loạn, hay mất cảm giác.

- Thay đổi cá tính, giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ, buồn ngủ, ngủ gà, lẫn lộn.

Các khối u ở thân não và  đường giữa

- Co giật

- Rối loạn về nội tiết: đái nhạt, dậy thì sớm, lùn tuyến yên.....

- Rối loạn thị giác: bán manh, nhìn đôi, giảm thị lực, mất thị lực …(khi u ở vùng giao thoa thị giác)

- Đau đầu

- Liệt thần kinh sọ, liệt nửa người.

- Thay đổi về hô hấp

- Giảm khả năng tập chung, chậm chạp, não úng thuỷ … (gặp trong u tuyến tùng)

Các khối u tiểu não

- Đau đầu

- Nôn (thường xuất hiện buổi sáng, không kèm buồn nôn).

- Rối loạn phối hợp động tác

- Rối loạn dáng đi

3.2. Cận lâm sàng

- Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ sọ não thấy khối choán chỗ trong sọ, đường giữa bị đẩy lệch, có thể giãn não thất ở các mức độ khác nhau …

- Alpha-feto protein (α FP) và beta-human chorionic gonadotropin (b-HCG) tăng cao đối với trường hợp u tế bào mầm.

- Các kỹ thuật nhuộm soi và hoá mô miễn dịch sau khi phẫu thuật lấy u hoặc sinh thiết là rất quan trọng giúp cho phân loại tế bào học của tổ chức u để đưa ra phác đồ điều trị đúng.

3.3. Chẩn đoán xác định

- Dựa vào hội chứng tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu thần kinh khu trú tuỳ theo từng vị trí u gây nên.

- Hình ảnh não (hình ảnh chụp cộng hưởng từ hoặc hình ảnh chụp cắt lớp vi tính) sẽ xác định vị trí và định hướng phân loại khối u.

- Mô bệnh học sẽ xác định nguồn gốc tế bào u.

3.4. Phân loại

Phân loại theo vị trí

Vùng bán cầu đại não (tại các thùy, vùng não thất bên).

Vùng đường giữa trên lều (u sọ hầu, u tuyến yên, u tuyến tùng, u não thất III ...)

Vùng dưới lều (u tiểu não, u não thất IV, u thân não) 

Phân loại u hệ thần kinh trung ương theo mô bệnh học

U của tổ chức biểu mô thần kinh (Tumours of neuroepithelial tissue)

U tế bào hình sao

U tế bào thần kinh đệm ít nhánh

U tế bào thần kinh đệm hỗn hợp

U màng não thất

U đám rối mạch mạc

U thần kinh đệm

U tổ chức tuyến tùng

U phôi bào (gồm u nguyên tuỷ bào và u biểu mô thần kinh nguyên thuỷ)

U màng não

U limpho của hệ thần kinh nguyên thuỷ (primary central nervous system lymphomas)

U tế bào mầm (Germ cell tumors)

Ung thư biểu mô (Carcinoma)

Ung thư biểu mô phôi

U túi noãn hoàng

U biểu mô mạch mạc

U quái (teratoma)

U tế bào mầm hỗn hợp

U vùng tuyến yên (Tumours of the sellar region)

U tuyến yên

U biểu mô tuyến yên

U sọ hầu (Craniopharyngioma)

Các u di căn đến hệ thần kinh trung ương (Metastatic tumours)

3.5. Chẩn đoán phân biệt

Khi chưa có hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ cần phân biệt với các nguyên nhân tăng áp lực nội sọ khác (não úng thủy, viêm não, xuất huyết não ....) hoặc các bệnh lý thần kinh khác (động kinh, rối loạn vận động, ...).

Khi có kết quả chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não cần phân biệt với xuất huyết não (đặc biệt là trường hợp khối u có xuất huyết), dị dạng mạch não, dị tật bẩm sinh não ....

4. ĐIỀU TRỊ

Điều trị đặc hiệu khối u não được xác định dựa trên:

- Tuổi của trẻ

- Loại u và kích thước của khối u

- Khả năng lan rộng của khối u

- Đáp ứng của trẻ đối với thuốc đặc hiệu, kỹ thuật hoặc liệu pháp

- Tiên lượng quá trình diễn biến của bệnh

Điều trị bao gồm:

Phẫu thuật

Phẫu thuật được chỉ định với hầu hết các loại u não (trừ một số khối u nhỏ có thể điều trị xạ, hoặc vị trí không thể phẫu thuật) và có vai trò quan trọng trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng.

Phẫu thuật cắt bỏ u càng nhiều càng tốt, những khối u lành tính thì việc lấy hết u có tính chất quyết định cho kết quả điều trị. Tuy vậy, việc phẫu thuật lấy hết u, khó có thể thực hiện được nếu khối u có ranh giới không rõ hoặc ở vị trí không thuận lợi (như ở thân não, ở vùng đáy não ...), khi đó chỉ có thể lấy được một phần khối u hoặc chỉ sinh thiết để làm giải phẫu bệnh.

Phẫu thuật lấy hết u có tiên lượng tốt hơn, cắt bỏ được một phần u giúp cải thiện được các triệu chứng thần kinh, giảm áp lực nội sọ, đồng thời giúp cho chẩn đoán mô bệnh học để có kế hoạch điều trị xạ, hóa chất và tiên lượng.

Phẫu thuật mở sọ cắt bỏ khối u có thể có biến chứng, như tổn thương chức năng thần kinh vùng lân cận, nhiễm trùng, thậm chí tử vong khi phẫu thuật.

Xạ trị

Xạ trị có vai trò quan trọng trong điều trị u não. Xạ trị sẽ giúp tiêu diệt các tế bào u còn sót lại sau phẫu thuật. Hiện nay, thường áp dụng được đối với trẻ từ 4 tuổi trở lên.

Xạ trị ở trẻ em khác với xạ trị ở người lớn, vì não trẻ em đang trong thời kỳ phát triển nên rất dễ tổn thương do xạ trị, đặc biệt trẻ dưới 3 tuổi. Những biến chứng tổn thương do xạ trị giảm đi khi sự myelin hóa đã đầy đủ (sau 7 tuổi).

Liều xạ, vị trí xạ phụ thuộc vào bản chất mô bệnh học, vị trí và thể tích khối u còn lại sau phẫu thuật.

Xạ phẫu bằng tia gamma (gamma knife) chỉ áp dụng được với u nhỏ (đường kính dưới 3 cm) và ở vị trí thuận lợi.

Một số biến chứng do xạ trị:

- Biến chứng cấp tính: tăng áp lực nội sọ do phù não, nặng thêm các triệu chứng thần kinh.

- Biến chứng muộn: viêm não chất trắng (leukoencephalopathy), tổn thương mạch máu và hoại tử do tia xạ, biểu hiện rõ nhất 8 - 24 tháng sau xạ.

Hóa chất

Điều trị hóa chất áp dụng đối với một số loại nhạy cảm với hóa chất, có thể điều trị sau phẫu thuật, trong và sau tia xạ, trước phẫu thuật (đối với khối u lớn, khó phẫu thuật...).

Các loại hóa chất điều trị u não chủ yếu: vincristine, ciplastin, etoposide, cyclophosphamide, CCNU (lomustin).....

Liều lượng, cách dùng hóa chất tùy theo phác đồ phù hợp với bản chất mô bệnh học và lứa tuổi.

Các tác dụng phụ tùy thuộc vào phác đồ, liều lượng và sự dung nạp của từng bệnh nhi, thường gặp: giảm bạch cầu hạt, thiếu máu, rụng tóc, chán ăn, mệt mỏi, tăng men gan ...

Các điều trị khác

Steroid (điều trị và ngăn ngừa phù não): Dexamethason liều khởi đầu 0,1- 0,25 mg/kg (tiêm TMC), sau đó tiếp tục tiêm hoặc uống với tổng liều từ 0,25 - 0,5mg/ kg/ ngày chia làm 4 lần. Lưu ý dùng liều cao kéo dài dễ gây tác dụng phụ.

Các thuốc co giật  (điều trị co giật kết hợp điều trị tăng áp lực trong sọ).

Dẫn lưu não thất màng bụng khi có dãn não thất gây tăng áp lực trong sọ.

Chọc dò tủy sống với mục đích đo áp lực nội sọ, xét nghiệm tế bào, sinh hóa, điều trị và theo rõi điều trị.

Cấy ghép tủy xương

Phục hồi chức năng giúp cho chất lượng cuộc sống của trẻ tốt hơn.

Chăm sóc liên tục giúp quản lý bệnh, phát hiện sự tái phát của khối u và xử trí những biến chứng muộn của qua trình điều trị.

5. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

U não là loại u đặc thường gặp nhất ở trẻ em, góp phần đáng kể vào tỷ lệ tử vong lứa tuổi này. Tiên lượng phụ thuộc vào loại u, vị trí khối u, kích thước, sự có và không có di căn, đáp ứng của khối u đối với điều trị, tuổi và sức khỏe của trẻ, sự chựu đựng thuốc, thủ thuật hoặc liệu pháp, sự tiến bộ của điều trị.

So với người lớn, u não ở trẻ em có tiên lượng tốt hơn nhưng việc điều trị cũng còn gặp nhiều khó khăn cả từ phẫu thuật đến điều trị tia xạ, hóa chất hay chăm sóc giảm nhẹ và phục hồi chức năng.

Sau liệu trình điều trị, bệnh nhân phải được theo dõi định kỳ để phát hiện tái phát (nếu có) để điều trị kịp thời.

Tại các nước phát triển kết quả điều trị u não trẻ em có rất nhiều tiến bộ. Với u nguyên tủy bào (Medulloblastoma) là khối u ác tính nhất ở trẻ em và người lớn với tiến bộ điều trị đã đạt 60% sống sau 5 năm.

ThS. Trần Văn Học; PGS.TS. Nguyễn Văn Thắng